Pre-visita

Anamnesi clinica online

Per la consulenza nutrizionale online o per arrivare preparati alla prima visita in presenza, compila i dati seguenti. Tempo richiesto: 10-15 minuti. La trasmissione è cifrata HTTPS, i dati sono inviati direttamente alla casella professionale del Dr. Federico Durello.

Cosa serve prima di iniziare

Peso e altezza recenti (anche misurati a casa)
Lista delle terapie farmacologiche in corso (se presenti)
Eventuali patologie diagnosticate dal medico curante
Esami del sangue recenti (puoi caricarli in upload referti)
Obiettivi che desideri raggiungere

Anagrafica

I dati di contatto per la consulenza online.

Nome *

Cognome *

Email *

Telefono (facoltativo)

Data di nascita *

Sesso biologico *

1. Dati Fisici

Misure attuali, livello di attività, lavoro.

Peso (kg) *

Altezza (cm) *

Circ. vita (cm) (facoltativo)

Livello di attività fisica *

Tipo di lavoro (facoltativo)

2. Patologie Pregresse

Più dettagli fornisci, più mirata sarà la valutazione. Tutti i campi sono facoltativi: ometti pure ciò che non si applica.

Patologie attualmente diagnosticate

Patologie pregresse (risolte o non più in fase attiva)

Interventi chirurgici

Allergie / intolleranze diagnosticate

Storia familiare rilevante

3. Farmaci in uso

Indica posologia e da quanto tempo assumi ogni farmaco/integratore.

Terapie farmacologiche in corso

Integratori e fitoterapici in corso

4. Abitudini Alimentari

Una fotografia delle tue giornate, senza giudizi.

Pasti/giorno *

Acqua (L/die) (facolt.)

Caffè/die (facolt.)

Consumo di alcol *

Frequenza pesce *

Frequenza legumi *

Frequenza verdure *

Cosa fai di solito a colazione?

Preferenze gustative / abitudini ricorrenti

Cibi sgraditi o esclusi (per scelta o intolleranza)

5. Sintomi attuali rilevanti

(facoltativo)

6. Analisi del Sangue

Carica le analisi più recenti (entro 6 mesi). Solo PDF o JPG, max 5 MB.

Se hai più file (es. emocromo + tiroide + vitamine separati), usa la pagina dedicata upload referti: accetta più allegati fino a 10 MB ciascuno.

7. Obiettivi della consulenza

Cosa ti aspetti dalla consulenza nutrizionale? *

Note aggiuntive (facoltativo)

Consensi obbligatori

Tutti i consensi sotto sono necessari per inviare l'anamnesi.

Ho letto l'informativa privacy e acconsento al trattamento dei miei dati. *Consenso esplicito al trattamento dei dati sanitari (art. 9 par. 2 lett. a GDPR): autorizzo il Dr. Federico Durello, Biologo Nutrizionista (Albo n. Tri_A1950), a trattare i dati clinici e sanitari forniti in questo modulo (incluse eventuali analisi del sangue allegate) per la consulenza nutrizionale online o l'eventuale prima visita in presenza. *Consenso Informato Sanitario. Il servizio di consulenza nutrizionale online fornito dal Dott. Federico Durello non sostituisce una visita medica frontale. Il piano alimentare sarà elaborato sulla base dei dati antropometrici e clinici forniti dal paziente sotto la propria responsabilità. Il professionista si riserva di richiedere una visita in presenza qualora i dati forniti o il quadro clinico lo rendano necessario per la sicurezza del paziente. Dichiaro di aver letto, compreso e accettato. *

I dati e l'eventuale allegato vengono trasmessi in HTTPS al Dr. Durello tramite Resend. La conservazione segue le Linee Guida del Garante in materia sanitaria. Per accesso/cancellazione dati scrivi a hello@federicodurello.it.

← Torna ai contatti